Introduction
Beaucoup d’artisans et de travailleurs indépendants ne comprennent pas vraiment comment fonctionne le système de remboursement des soins en France. Entre la Sécurité Sociale, la mutuelle et le reste à charge, il est facile de s’y perdre. Dans cet article on vous explique tout simplement comment ça marche.
Le système de remboursement en France : les bases
En France le remboursement de vos soins fonctionne en deux étapes :
- La Sécurité Sociale rembourse une première partie de vos frais de santé
- Votre mutuelle prend en charge tout ou partie du reste
Ce qu’il reste à votre charge après ces deux remboursements s’appelle le reste à charge.
Étape 1 : comment rembourse la Sécurité Sociale ?
La Sécurité Sociale rembourse vos soins sur la base d’un tarif qu’elle fixe elle-même appelé le tarif de convention ou tarif de base. Elle ne rembourse jamais 100% de ce tarif, voici les taux selon les soins :
- Médecin généraliste : remboursement à 70% du tarif de base (soit 16,50€ sur une consultation à 26,50€ en secteur 1)
- Médecin spécialiste : remboursement à 70% du tarif de base
- Hospitalisation : remboursement à 80% du tarif de base
- Médicaments : entre 15% et 100% selon le médicament
- Soins dentaires : entre 70% et 100% selon les soins
- Soins optiques : remboursement très faible, souvent quelques euros seulement
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur c’est la partie que la Sécurité Sociale ne rembourse pas. C’est généralement 30% du tarif de base. C’est cette partie que votre mutuelle peut prendre en charge.
Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?
Certains médecins pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de convention de la Sécurité Sociale. La différence s’appelle le dépassement d’honoraires. La Sécurité Sociale ne rembourse pas ces dépassements. Seule votre mutuelle peut les prendre en charge, selon votre niveau de garantie.
Il existe trois secteurs de médecins :
- Secteur 1 : médecins qui respectent les tarifs de la Sécurité Sociale, pas de dépassement
- Secteur 2 : médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires
- Secteur 3 : médecins non conventionnés, remboursement très faible de la Sécurité Sociale
Étape 2 : comment rembourse la mutuelle ?
Après le remboursement de la Sécurité Sociale, votre mutuelle intervient pour couvrir tout ou partie du reste à charge. Le niveau de remboursement dépend de votre contrat. Les mutuelles expriment leurs garanties en pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale :
- 100% du tarif de base : la mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur, sans couvrir les dépassements
- 150% du tarif de base : la mutuelle couvre le ticket modérateur et une partie des dépassements
- 200% du tarif de base : la mutuelle couvre le ticket modérateur et la majorité des dépassements
Un exemple concret pour bien comprendre
Vous consultez un médecin spécialiste en secteur 2 qui vous facture 60€ :
- Tarif de base Sécurité Sociale : 30€
- Remboursement Sécurité Sociale (70%) : 21€
- Ticket modérateur (30%) : 9€
- Dépassement d’honoraires : 30€
Avec une mutuelle à 200% du tarif de base :
- La mutuelle rembourse le ticket modérateur : 9€
- La mutuelle rembourse une partie des dépassements : 30€
- Reste à charge : 0€
Avec une mutuelle à 100% du tarif de base :
- La mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur : 9€
- Les dépassements ne sont pas couverts : 30€
- Reste à charge : 30€
Tableau récapitulatif : qui rembourse quoi ?
| Type de soin | Sécurité Sociale | Mutuelle 100% | Mutuelle 200% | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
| Médecin secteur 1 (26,50€) | 16,50€ | 10€ | 10€ | 0€ |
| Médecin secteur 2 (60€) | 21€ | 9€ | 30€ | 0€ |
| Dentiste couronne (800€) | 107€ | 50€ | 200€ | 443€ |
| Lunettes (300€) | 2€ | 50€ | 150€ | 98€ |
| Ostéopathe (60€) | 0€ | 0€ | 20€ | 40€ |
Les soins peu ou pas remboursés par la Sécurité Sociale
Certains soins sont très mal remboursés par la Sécurité Sociale et nécessitent une bonne mutuelle :
- Soins dentaires : couronnes, implants, prothèses sont très peu remboursés
- Soins optiques : lunettes et lentilles sont quasi pas remboursées
- Audiologie : les appareils auditifs coûtent très cher avec un remboursement limité
- Médecines douces : ostéopathie, acupuncture, chiropractie ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale
La réforme 100% Santé
Depuis 2021 la réforme 100% Santé permet d’accéder à certains soins dentaires, optiques et auditifs sans reste à charge, à condition que votre mutuelle soit un contrat responsable. La grande majorité des mutuelles du marché sont des contrats responsables, vérifiez simplement que c’est le cas pour la vôtre.
Conclusion
Le système de remboursement français peut sembler complexe mais une fois qu’on en comprend les bases c’est assez logique. La Sécurité Sociale assure une base de remboursement et la mutuelle complète selon votre niveau de garantie. En tant qu’artisan pensez à choisir une mutuelle adaptée à vos besoins réels, notamment si vous consultez souvent des spécialistes ou avez des besoins dentaires et optiques importants.